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2024-09-16 14:40
9月10日，國務院新聞辦公室舉行“推動高質量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會，國家醫(yī)療保障局局長章軻出席介紹情況，并答記者問。國家醫(yī)保局介紹相關情況。近年來，我國著力構建多層次醫(yī)療保障制度體系，常態(tài)化、制度化開展藥品、耗材集中帶量采購。建立藥品目錄動態(tài)調整機制，六年來，累計新增藥品744個，在保障常用藥可及性的基礎上，提高重大疾病和特殊人群的用藥保障水平。六年來，通過談判降價和醫(yī)保報銷，累計7.2億人次獲益，累計為群眾減負超過7000億元。
我國基本醫(yī)保年度參保率穩(wěn)定在95%左右
國家醫(yī)療保障局局長章軻介紹，我國建立健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度，制定醫(yī)保待遇清單，統(tǒng)一全國醫(yī)保藥品目錄，推動全國范圍內醫(yī)保制度、政策和保障范圍規(guī)范統(tǒng)一。穩(wěn)步提高醫(yī)保的籌資水平，健全參保長效機制，基本醫(yī)保年度參保率穩(wěn)定在95%左右，基金收支規(guī)模穩(wěn)固。堅持盡力而為、量力而行，科學確定保障范圍和標準，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。
章軻介紹，我國鞏固提升住院保障水平，開展門診慢特病保障，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，合并實施職工醫(yī)保和生育保險，增強統(tǒng)籌基金共濟能力，提高參保群眾待遇保障水平。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，建立防范化解因病返貧致貧風險長效機制。積極應對人口老齡化，穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點，已經覆蓋49個城市、1.8億人。落實積極生育支持措施，已有20個省份含新疆生產建設兵團將試管嬰兒等輔助生殖技術項目納入醫(yī)保支付范圍。
健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系
章軻介紹了健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的具體工作安排。“1”是為了多層次醫(yī)療保障體系能夠有效運轉，國家醫(yī)保局正在積極推動數智技術，提供基礎信息平臺，包括“一人一檔”，每個人擁有一套健康檔；“一藥一碼”，每一個藥盒上有一個追溯碼，可追溯到每一盒藥的流向，確保人民群眾能夠吃上“放心藥”；“一單一清分”和“一票一核驗”，國家醫(yī)保局通過大數據技術服務，能夠為多層次醫(yī)療保障的參與機構提供相關條件。國家醫(yī)保局在數字化的基礎上共同合作，力爭能夠更有效的滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療健康保障需求。
明年起將探索推動跨省共濟
國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝介紹，今年以來，參保群眾服務體驗越來越好。新生兒從“落戶才參保”變成“落地即參保”。新生兒參保繳費的平均時長從年初的28.7個工作日壓減到6.4個工作日。新生兒出院以后就能夠直接報銷醫(yī)藥費用。職工醫(yī)保個人賬戶從“個人獨享”變?yōu)椤凹胰斯蚕怼薄Ｂ毠めt(yī)保只需要在線上申請并綁定父母、子女、配偶以及其他近親屬，醫(yī)保的個人賬戶就能夠共用。目前，各地正在抓緊推進這項工作，今年1-7月，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟金額達到227億元。預計到今年年底，各地將實現個人賬戶的省內共濟，明年起將探索推動跨省共濟。
顏清輝強調，跨省直接結算門診慢特病從5種增加到10種。國家醫(yī)保局計劃在原有5種病種基礎上再新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎等5個病種。計劃在今年年底前，全國每個區(qū)縣都將至少有一家醫(yī)療機構能夠提供新增病種的跨省直接結算。另外，職工生育津貼平均申領周期也縮短到10個工作日內。
加大飛行檢查力度
顏清輝表示，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大飛行檢查力度。目前既有明確公開的年度飛檢，也有“四不兩直”的專項飛檢。截至目前，一共檢查了30個省份的432家定點醫(yī)藥機構，預計今年全年檢查機構的數量將超過過去5年的總和，擴面相對較多。各地加大打擊力度，一批涉嫌欺詐騙保的機構被解除協議、移送公安。和以往相比，今年更加注重發(fā)揮大數據的作用，已經通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫(yī)保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)保基金近1400萬元，實現了現場檢查和大數據結合下的“精準打擊”。
用好自查自糾。顏清輝介紹，在國家局飛檢開始前，專門組織全國的定點醫(yī)藥機構對照問題清單開展自查自糾，推動醫(yī)藥機構更加自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為。截至目前，各級定點醫(yī)藥機構已退回醫(yī)保資金約30億元。用好約談引導，對違規(guī)藥店進行約談，督促整改，并向全社會通報，推動定點藥店規(guī)范自身行為。國家醫(yī)保局也特別用好公開曝光。在國家醫(yī)保局公眾微信號上公開曝光了一些醫(yī)藥機構欺詐騙保的行為，曝光了“糖化血紅蛋白”過度檢查、男女檢查項目混淆等違法違規(guī)問題，強化了警示震懾效應。
全國各省每年新增千余項價格項目
顏清輝介紹，針對醫(yī)療機構和有關企業(yè)希望加快新技術、新設備、新耗材收費準入的意見，國家醫(yī)保局指導各省進一步暢通醫(yī)療服務價格項目的新增渠道，對優(yōu)化重大疾病診療方案或填補診療空白的重大創(chuàng)新項目，開通綠色通道，加快審核；對改良型創(chuàng)新項目，完善現行價格項目，實現兼容，快速滿足合理收費需求；對其他新增價格項目，加快受理審核進度，充分滿足不同創(chuàng)新層次新技術、新設備、新耗材的合理收費需求。2022年以來，全國各省每年新增千余項價格項目，一批較高質量的創(chuàng)新技術、設備和耗材進入臨床應用，讓創(chuàng)新醫(yī)療技術能夠更好地造福于民。
下一步，國家醫(yī)保局將加快推進醫(yī)療服務價格項目規(guī)范編制工作，繼續(xù)指導各省醫(yī)保局立足臨床價值和創(chuàng)新質量優(yōu)化新增項目管理，加快受理國家藥監(jiān)局優(yōu)先審評審批的醫(yī)療器械等重大創(chuàng)新技術新增項目申請，推動醫(yī)療領域新質生產力發(fā)展。同時，也會加強創(chuàng)新質量把關，防止低質量假創(chuàng)新擾亂市場環(huán)境，擠占醫(yī)保基金。也希望有關企業(yè)能夠切實提升創(chuàng)新質量，做好新增價格項目涉及的高值醫(yī)用耗材價格等信息披露，接受社會監(jiān)督、同行評議。
人工耳蝸等高值醫(yī)用耗材將納入集采
顏清輝介紹，集采令群眾用藥負擔降低，用藥的可及性和質量提升。比如，乙肝抗病毒藥恩替卡韋、替諾福韋等，集采前患者的年費用高達4000-5000元左右，集采后的年費用降到100-200元左右。醫(yī)療機構的臨床研究表明，乙肝患者抗病毒的治療率和規(guī)范率大幅提升。再比如，集采后胰島素大幅降價，臨床性能更好的三代胰島素使用量占比從集采前的58%提高到了70%以上。
集采切斷了藥品、耗材流通過程中的灰色利益鏈，讓醫(yī)務人員的處方行為更加規(guī)范。比如“藥品濫用重災區(qū)”抗生素的使用強度指標從2018年的37.8持續(xù)下降到2022年的33.8。集采配套政策也注重增加醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的陽光收入。下一步，醫(yī)保部門將大力推進醫(yī)藥集采擴面提質。持續(xù)擴大集采覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，國家醫(yī)保局會將人工耳蝸等高值醫(yī)用耗材納入集采范圍。加強區(qū)域協同，重點指導地方推進中成藥、中藥飲片和體外診斷試劑等藥品耗材聯盟集采。平穩(wěn)推進接續(xù)采購，加強集采執(zhí)行的精細化管理，會同相關部門強化中選產品使用、供給、監(jiān)測等環(huán)節(jié)的管理措施，督促中選產品及時進院、優(yōu)先使用，同時我們也會采取措施，壓實中選企業(yè)保障質量和供應責任。
推動建立住院按病種病組
國家醫(yī)療保障局副局長李滔介紹，近年來，在住院方面，國家醫(yī)保局加快推進了DRG/DIP，即按病種病組打包支付方式為主的多元復合醫(yī)保支付方式。2023年年底已基本實現了全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。近期，國家醫(yī)保局聚焦醫(yī)療機構反映的分組方案不夠精細、群眾反映住院天數受限等問題，出臺了按病種病組打包付費的2.0分組方案，進一步優(yōu)化了醫(yī)保按病種、按病組付費的技術標準和配套政策，著重明確了特定單議、預付金制度、意見收集反饋、協商談判、數據工作組等多項新的工作機制。比如在特例單議方面，對患者因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用比較多、病情復雜的危重癥等特殊病例，明確了醫(yī)療機構可以自主申報、一例一議，醫(yī)保部門重新審核，和醫(yī)療機構雙方協商調整付費標準，更好滿足臨床治療和用藥需求，同時也免除高額醫(yī)療費用患者看病就醫(yī)的后顧之憂。
下一步，國家醫(yī)保局將聚焦群眾的急難愁盼，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。一是建立住院按病種病組，即DRG/DIP付費的動態(tài)調整機制，更好適應臨床滿足群眾需求，更加科學精準地提高醫(yī)保基金的支付效率。二是健全多元復合的支付體系，探索符合門診、緊密型醫(yī)共體等醫(yī)療服務特點的支付方式。三是加強與衛(wèi)健等部門的協同和聯動，促進三醫(yī)共同治理，一起維護好人民群眾的健康權益。
